11号选手

姓名：明小燕

医院：武汉市中心医院 全科医学科

讲题：一例难以解释的胸闷

指导老师：朱虹

明小燕医生带来一例难以解释的胸闷病例。患者由在两周前受凉后出现咳嗽、咳痰，阵发性的胸慌、胸闷，至当地医院以“肺气肿、肺部感染”抗感染治疗1周，心慌胸闷及活动后喘息无缓解，拟“心慌胸闷待查”收住，有慢性支气管炎，冠心病、PCI术后，抽烟40余年，40支/日，检查发现双肺呼吸音减低。

明小燕医生与肺气肿、心衰、心绞痛、肺栓塞等疾病进行鉴别诊断，并完善检查化验、影像学检查、心脏彩超和心电图、冠脉CTA等相关检查，修正诊断为胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉PCI术后、肺气肿。

但此时问题出现了：病人持续胸闷，恐慌，自诉有濒死感！

明小燕医生对患者补充检查化验，终于在肺通气/血流扫描中发现了真正问题，修正诊断为急性肺栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉PCI术后，并进行治疗和随访，复查肺部CTA未见明显异常。

此例肺栓塞Wells评分属于低危组，D二聚体阴性，无下肢静脉血栓，明小燕医生从中体会到：

在心血管疾病中，肺栓塞是继冠心病和卒中导致死亡的第三大病因。肺栓塞的早筛、早防、早治非常重要；

Wells评分及D二聚体是肺栓塞筛查的有效策略，但临床上不能完全依赖于评分工具和D二聚体，患者症状始终是首要考虑。不可忽视任何一个异常化验结果，早期低氧血症是重要线索；

联合心血管内科、呼吸科、血管外科等多学科管理对于肺栓塞患者来说很重要，但全科医生有时需要坚持自己的想法。

点评专家

乔薇教授

王晶桐教授

专家评语

这个患者我们可以看到有咳嗽、咳痰、心慌、胸闷，持续两周的时间，既往又有冠心病、PIC术后，同时又是一个常年吸烟的老年男性，医院的医生对胸闷的情况进行了一个非常详尽的鉴别诊断，包括完善了冠脉的相关检查，还有包括CT以及CTA的检查等等，到最后是确诊了肺栓塞，并且有一个很好的治疗，最后的结果也是非常好的。

对于这个病例，我觉得最大的特色，是老年的患者他的评分是一个低危的同时，他是一个D二聚体阴性的老年患者，所以他特别容易被我们相对的忽略掉。通过这样一个病例让我想到对于老年人来讲，他即使是一个D二聚体阴性的、同时评分又是一个低危的患者，即使这样的情况，如果他出现哪怕是轻微的低氧血症或者是胸闷的一系列的表现。那么我们都不能放过对于肺栓塞的进一步的筛查。

提出一点小小的建议，在这个病例中提到了他是一个完右的心电图，如果能补充上这是一个新发的，还是原本就有的，对于之前的病理再进行梳理，我觉得可能会更好。此外，明大夫也介绍了D二聚体阴性会有一些什么样的情况，那么我觉得如果再结合这个患者D二聚体阴性的可能性是什么？我觉得可能对于我们之后的一些诊疗思路会有更大的帮助。

12号选手

姓名：王茜婷

医院：北京大学第一医院 老年病内科

讲题：高龄老年女性便秘一例

指导老师：焦红梅

王茜婷医生带来关于一例高龄老年女性便秘患者的诊治过程。患者为93岁的老年女性，主诉为便秘、纳差、腹胀十余天入院。进行常规检查后发现炎症指标轻度升高，但是其他的各项检查基本上都是正常的，所以给了患者甘油灌肠剂后，患者排出400克的干硬粪便之后，便秘和腹胀的症状就缓解了。

结合患者主诉和既往史，主要诊断为便秘、腹胀、纳差待查、病态窦房结综合征 起搏器置入术后、高血压病2级 极高危、陈旧性脑梗死等。

王茜婷医生对患者完善相关检查，明确患者存在功能性便秘，肛门直肠侧压的医生建议患者进行生物反馈治疗。同时发现距肛门2.2-6.0cm处高压力带，建议行盆腔影像学检查。

因此，王茜婷医生对患者进行了药物治疗的调整之后，就对她进行了腹盆的增强ct检查。发现除了基础疾病之外，阴道内含气混杂密度灶，行妇科查体发现，患者阴道取出蓝色花布块，有明显感染，于是针对阴道异物伴感染进行对应治疗，最终取得良好疗效。

这个患者是一个高龄老年女性，基础病是泌尿生殖系统的感染，但是却是以便秘作为首发表现，并没有常规认识上的，认为感染一定会出现的发烧，或者是神志的异常或者精神萎靡等等，所以对老年患者的诊治还是有相当的特殊性的。因此王茜婷医生认为患者是一个符合老年综合评估适用范围的人群，进行包括全面的医疗评估、认知与情绪、躯体功能、社会和环境、医疗意愿的多方面评估。

针对评估情况，邀请神经内科会诊并制定诊疗方案并进行随访，得到明显改善。

从该病例中，王茜婷医生体会到，老年患者便秘，应积极评估病因；高龄老年人群感染症状不典型，警惕隐匿部位感染；老年综合评估和全面的干预治疗对老年患者是非常重要的。

点评专家

乔薇教授

王晶桐教授

专家评语

王茜婷医生带来的病例非常具有代表性，她突出了在面对便秘的时候要考虑整体性。她考虑到老年综合评估中评估患者焦虑的情况，同时还有专科的评估，体现了全科整体医疗的思维和老年医学的广度。对我印象很深的是王茜婷医生与观众的交流非常自然，她的演讲能力是很强的。

如果没有良好的学科基础，很难在短时间内把便秘与阴道异物相关这一少见的现象联系起来，其次，王茜婷医生还特别关注了对家属的教育，这是特别好的。需要注意的是，如果能将部分检查、用药的过程体现出来，就会更加完整。

13号选手

姓名：严金华

医院：华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合医疗科

讲题：一例起搏器电极真菌性心内膜炎病例

指导老师：张存泰

严金华医生带来一例真菌感染性病例。一位83岁的老年患者因为间断的发热，以及最近五个月期间晕厥两次来到医院就诊。

该患者的发热寒战有两个特点：第一时间已经有五个月，第二多半在夜间12点左右服用药物，应用退热药可退热。住院期间发热寒战的症状也非常明显，并且进行了一系列的相关微生物的检查都显示是阴性。

该患者于2002年永久性起搏器植入术，过了十年更换起搏器，因为患者是以感染入院的，所以严金华医师就着重询问了患者相关的一些损伤的病史和一些传染的病史，患者均否认。

患者同时出现发热和晕厥的原因是偶然还是必然？严金华医生认为，这值得我们去深思。

严金华医生首先去寻找他的感染病变源，进行全身筛查并没有发现感染病灶，而患者肺部的感染似乎不能解释他所有的情况。于是，严金华医生进一步深入思考，从血流动力学入手，重症床边超声检查发现右心低回声团附着并摆动，诊断为亚急性感染性心内膜炎 起搏器电极感染。

随后，对患者进行感染性心内膜炎的治疗，同时取血NGS+血培养，多学科协作

探讨是是否进行外科手术，经过层层分析认为：不手术是必死无疑，手术是九死一生！

最终为患者做了完善的评估以后决定进行手术，最终患者出院后抗真菌治疗4-6周，后期复查。

针对这个病例，严金华医生有几点体会，第一，随着现在越来越多的临床器械的应用之后，需探讨预防性抗感染必要性；第二，要注重mNGS在感染性疾病，特别是老年重症患者中的合理应用；最后要多团队协作制定以“恢复患者健康及维持生理机能”为导向的诊疗方案。

点评专家

乔薇教授

王晶桐教授

专家评语

随着老龄化社会进展，我们的老年心血管疾病病人特别多，心脏植入装置越来越多了。病人的起搏器应用很多年，到了时间再更换，其实特别的常见。

这个病例中的老年人是以发热和晕厥为表现的高龄的老年男性，严大夫从整体的病史的梳理，包括化验检查，对于发热和晕厥的病因的鉴别诊断，最后得出来这个患者是起搏器电极真菌性心内膜炎。经过抗真菌的治疗发现症状缓解，然后又开始出现了发热，之后根据指南的梳理进行了相关的手术的处理，手术也是经过多学科团队的评估以及一些相应的技术应用。

80多岁的老年名男性进行开胸的手术进行起搏器电极的取出，再加上临时起搏器的安装，同时将起搏电极缝在心外膜。其实看起来是风轻云淡地去说，但实际上他在这个过程中，我想他的这种评价，他的这种拿捏，还有包括利弊的取舍，我觉得是非常难的，我想给了我们一个很好的启发。

对于起搏器相关的癌症和普通的癌症还是有一些区别的，包括症状，包括超声心动的检查等等。这个病人很幸运，超声心动的检查一下就发现了起搏器上面的影响。由于有很多的老年人由于心外膜等等这些情况，起搏器导线的这些遮挡，很多的这些影像不见得能看出来，但是这个患者看得很清楚，同时就是起搏器导线相关会有一些特殊的病人，有别于普通病人较多。总体来讲确实给我很多启发。

14号选手

姓名：张婕

医院：山西医科大学第一医院 消化内科

讲题：疫情下的老年初发型溃疡性结肠炎

指导老师：黄会芳

张婕医生汇报的是一例疫情下的老年初发型溃疡性结肠炎。患者是一位67岁的老年男性，入院前无明显诱因，出现了腹泻、便血的症状。患者入院时腹泻10到15次，稀糊便，偶呈暗红色，乏力加重，进食量逐步减少至原先1/4，1月来体重减少12.5kg。

患者既往行“胰腺良性肿瘤＋脾脏切除”，术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mg／日”。住院查体患者体型消瘦，精神欠佳，贫血貌，左下腹压痛。

患者提供的入院半月前的胃镜检查单表现为慢性浅表胃炎伴糜烂。肠镜检查单中，我们几乎看不到正常的肠粘膜结构，隐窝结构无异常伴隐窝脓肿形成。初步诊断是溃疡性结肠炎，但不典型。

住院初期的诊疗难点是在患者入院的第三天，浙江嘉兴出现了疫情，张婕医生所在的消化内科接连被封控。最重要的是患者考虑有全结肠炎合并感染，需要尽快控制病情。另外，患者的心理压力特别大，这非常让医生们揪心。

入院后完善相关化验，患者是中度贫血，炎症指标非常高。同时进行粪便常规+潜血化验，回报大肠埃希菌感染。胸部CT平扫、腹部CT平扫+增强发现结肠壁是结肠壁弥漫增厚伴周围渗出，乙状结肠为著，肠系膜区多发淋巴结，考虑炎症性肠病可能。

该病例涉及多学科，所以张婕医生当时联系了血管外科、肝胆胰外科、血液感染，呼吸营养科等等科室，共同探讨病情。

第一阶段的诊断方案，诊断是溃疡性结肠炎，给予美沙拉嗪缓，促进黏膜愈合，调节肠道菌群，进行营养补液等对症支持治疗，给予了头孢曲松抗感染，随着时间的进展在不停地做调整。

在治疗期间，也在边监测一些指标，血红蛋白出血之后是上升的。另外患者有一个高凝的状态，以及长期口服阿司匹林，张婕医生也进行了多学科的探讨和文献学习。

经过第一阶段的治疗，组织全科进行疑难病例讨论，经过与患者多次的沟通，决定直接使用维得利珠单抗诱导缓解，患者的症状得到了缓解。

在本次病例中，张婕医生有诸多体会：机会性感染是UC加重的常见原因。一旦有机会性感染的考虑就要进行积极的针对性治疗；重症UC病人的管理，不但治疗方案要落实到位，而且要关心病人的生活和心理，和家属共同参与才能达到良好的治疗效果；老年UC患者使用激素更要谨慎，治疗方案应更注重安全性。

本病例的亮点是疫情下老年溃疡性结肠炎的诊疗方案制定，老年初发型溃疡性结肠炎患者病情复杂，需耐心、细心及多学科参与。

点评专家

乔薇教授

王晶桐教授

专家评语

张婕医生的病例是疫情下老年溃疡性结肠炎的诊疗方案制定，在疫情之下，诊疗遇到了很多的困难，张医生关注患者心理，与患者及家属进行了良好的沟通，随着时间的发展不断调整诊疗方案，该病例涉及多学科，张医生也联合多学科会诊，共同探讨病情，体现了以病人为中心的系统整体诊疗思维。张婕医生的演讲能力也非常好，注重与观众的联系，让人印象深刻。

在拟行激素冲击治疗时，如果能说明使用原因会更好，以及诊疗过程中营养支持等问题也需要更加关注。

15号选手

姓名：张思颖

医院：南昌大学第一附属医院 全科医疗科

讲题：COPD社区-医院联合慢病管理一例

指导老师：张燕华

张思颖医生带来的病例是COPD社区-医院联合慢病管理。患者是79岁的老年男性，十年前受伤后出现咳嗽、咳痰，伴气喘，每年冬春季节易再发。3天前无明显诱因下再次症状加重，2019年12月收入我科住院。

患者有高血压病史，4年前行前列腺癌根治术。吸烟30余年，每日20支，已戒烟10年。体格检查表现为双下肢轻度水肿。

完善相关检查后诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病2级（高危）胸腔积液（少量）、前列腺癌术后状态。

给患者制定诊疗计划前，张思颖医生先进行了完整的病情评估，进行对症治疗，包括抗菌药物的适用、化痰平喘、予以无创呼吸机辅助通气、加强营养支持。

经治疗后患者咳嗽、气喘症状缓解，体温正常，根据患者具体情况，出院后制定出院医嘱，落实双向转诊制度，社区卫生服务中心行肺康复锻炼。

2021年4月 患者再次因咳嗽、喘息加重于我科住院，住院期间给予抗感染、无创呼吸机辅助通气、平喘化痰等治疗。考虑患者高龄、肺功能下降、前一年度有2次急性加重次数等情况，综合考虑更改长期吸入制剂方案为噻托溴铵+沙美特罗氟替卡松（LAMA+LABA+ICS），后患者于2021.4.26出院转至社区卫生服务中心继续肺康复锻炼训练，后患者长期于社区卫生服务中心随诊、复查，COPD控制良好，未再住院。

张思颖医生在该病例中体会到，慢阻肺在我国发病率高，需要临床医师的早期诊断识别、鉴别诊断、规范治疗；长期家庭氧疗、肺康复锻炼、疫苗接种等措施是慢阻肺患者治疗的重要环节；社区-医院双向转诊服务模式在慢阻肺的慢病管理中尤为重要；社区卫生服务中心在慢阻肺患者的全程管理中有重要作用。

点评专家

乔薇教授

王晶桐教授

专家评语

张思颖医生的病例体现了三甲医院和社区医院的联合管理，特别关注了双向转诊制度。该制度落地需要克服一些困难，但是是需要高度重视的，双向转诊制度的建立和实施，可以为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，有效地规范医疗服务流程，张医生的病例对这一点体现得很充分。

在对该患者进行第一次诊疗时，这个时候使用药物的指征，以及它前后的疗效，如果张医生能够做更充分的说明，就会更加完整。